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Formulaire d'inscription au club de roller Oxyd'Roller - Saison 2020 - 2021

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Identification du club

Nom du club OXYD'ROLLER MORLAIX - www.oxydroller.fr                               N° d'affiliation FFRS:029003

Informations personnelles sur le licencié
M. Mme Melle

Licencié:

Adresse:

Téléphone fixe: - Téléphone mobile:

Email:

Licence et choix de la discipline
Précisez s'il s'agit d'une nouvelle inscription ou d'un renouvellement de licence (indiquez alors le n° de votre licence)
Veuillez sélectionner une discipline

Le tarif comprend l'adhésion au club, les cours et l'assurance obligatoire. Contacter le club si inscription en cours d'année.L'age s'apprécie au moment de l'inscription.

Discipline Plus de 11 ans de 6 à 10 ans Moins de 6 ans
Hockey 120€ 105€ Pas d'inscription possible
Rando Loisir 98€ 70€ 62€
Paiement - Les aides
  • -10€ à partir 2ème membre de la famille inscrit (3 membres inscrits donnent droit à 20€ de réduction, etc)
  • CE et chèques vacances acceptés

Licence et choix de la discipline

Paiement - Les aides
  • -10€ à partir 2ème membre de la famille inscrit (3 membres inscrits donnent droit à 20€ de réduction, etc)
  • CE et chèques vacances acceptés

Licence: - Numéro de licence:

Discipline:

Si l'inscription concerne un majeur, cocher la case ci-contre :

Si l'inscription concerne un mineur, cocher la case ci-contre :

Autorisation de soins et d'image pour les MINEURS

Pour les mineurs, les autorisations parentales et d'évacuation et de soins doivent être obligatoirement complétées et acceptées par le tuteur légal.

Je soussigné
responsable légal de l'enfant

1ère - AUTORISATION PARENTALE : Autorise celui-ci à participer aux activités d’Oxydroller.

2ème - AUTORISATION D’EVACUATION ET DE SOINS : Autorise Oxydroller à prendre, sur avis médical, toutes dispositions nécessitées par mon état en cas d’accident. (Nous signaler si allergie ou situation de santé particulière)

Allergie

Personne à prévenir en cas d’urgence

3ème - AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGES : Autorise le club à me prendre en photo pendant les activités au sein d’Oxydroller. J’autorise Oxydroller à utiliser ces photos dans le cadre de la promotion des activités du club, sur tout support (papier, affiche, site web, page Facebook). J’ai pris bonne note que cette disposition n’ouvre droit à aucune rémunération. Oxydroller s’engage à ne vendre aucune de ces images à des fins commerciales ou autre.

Si je n’autorise pas les photos, cocher la case ci-contre

Fait à le

Signature du parent ou du tuteur pour l'adhérent mineur.
Faire précéder la signature de la mention "Lu et approuvé"

Signature:

Autorisation de soins et d'image pour les MAJEURS

Les autorisations d’évacuation et de soins doivent être obligatoirement complétées et acceptées par l’adhérent MAJEUR :

Je soussigné

1ère- AUTORISATION D’EVACUATION ET DE SOINS : Autorise Oxydroller à prendre, sur avis médical, toutes dispositions nécessitées par mon état en cas d’accident. (Nous signaler si allergie ou situation de santé particulière)

Allergie

Personne à prévenir en cas d’urgence

2ème - AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGES : Autorise le club à me prendre en photo pendant les activités au sein d’Oxydroller. J’autorise Oxydroller à utiliser ces photos dans le cadre de la promotion des activités du club, sur tout support (papier, affiche, site web, page Facebook). J’ai pris bonne note que cette disposition n’ouvre droit à aucune rémunération. Oxydroller s’engage à ne vendre aucune de ces images à des fins commerciales ou autre.

Si je n’autorise pas les photos, cocher la case ci-contre

Fait à le

Signature de l'adhérent majeur.
Faire précéder la signature de la mention "Lu et approuvé"

Signature

Assurance: CONTRAT MAIF N°4385658M

Je soussigné déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS (disponibles ci-dessous, ainsi que sur le site www.ffroller.fr et dans l’espace licencié sur Rol’Skanet).

Accès au contrat MAIF N°4385658M

Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) –

Je déclare

Merci de prendre connaissance du guide de l'assurance du club et plus particulièrement le chapitre consacré à l'assurance individuelle des licenciés. Comprend aussi le formulaire d'adhésion pour les garanties complémentaires facultatives (option). Plus d'info sur le site de la FFRS. Accès aux options d'assurance . Si vous souhaitez souscrire à l'une des options complémentaires, vous devez imprimer, remplir et renvoyer le bulletin d'adhésion ci-dessous à AIAC Courtage 14 rue de Clichy 75009 Paris

Informations sur les options complémentaires Formulaire adhésion sur les options complémentaires
Ou bien consulter la page de la FFRS

Date et signature du licencié (ou s’il est mineur de son représentant légal) :





By Laurent pour OxydRoller - Dernière modification 06 sept. 2020 18:25